Таинственное осложнение свертывания крови убивает пациентов коронавируса
Когда-то считавшийся относительно простым респираторным вирусом, covid-19 оказывается гораздо более пугающим
(Ариана Юнджунг Ча, 22 апреля 2020 г., 15:17 по восточному поясному времени)
Крэйг Куперсмит, как обычно, рано утром встал и набрал свой ежедневный запрос в свой телефон. «Доброе утро, Team Covid», - написал он, прося обновлений у руководителей групп ICU, работающих в 10 больницах системы здравоохранения Университета Эмори в Атланте.
Один доктор ответил, что у одного из его пациентов была странная проблема с кровью. Несмотря на применение антикоагулянтов, у пациента все еще развивались сгустки. Вторая сказала, что видела нечто подобное. И третий. Вскоре каждый человек в текстовом чате сообщил об одном и том же.
«Именно тогда мы узнали, что у нас огромные проблемы», - сказал Куперсмит, хирург-реаниматолог. Когда он проверял своих коллег в других медицинских центрах, он становился все более встревоженным: «Это были целые 20, 30 или 40 процентов их пациентов».
Месяц назад, когда страна была заблокирована, чтобы подготовиться к первой волне случаев коронавируса, многие врачи были уверены, что знают, с чем имеют дело. Согласно ранним сообщениям, ковид-19 оказался стандартным респираторным вирусом, хотя и заразным и смертельным, без вакцины и лечения. С тех пор они видели, как ковид-19 атакует не только легкие, но также почки, сердце, кишечник, печень и мозг.
Все чаще врачи также сообщают о странных, тревожных случаях, которые, похоже, не соответствуют ни одному из учебников, по которым они обучались. Они описывают пациентов с поразительно низким уровнем кислорода - настолько низким, что они обычно бывают без сознания или близкими к смерти - разговаривают и разговаривают по телефону. Бессимптомно у беременных внезапно наступает остановка сердца. Пациенты, у которых, по общепринятым мерам, наблюдается легкое заболевание, которое ухудшается в течение нескольких минут и умирает дома.
Не имея четких закономерностей с точки зрения возраста или хронических состояний, некоторые ученые предполагают, что, по крайней мере, некоторые из этих нарушений могут быть объяснены серьезными изменениями в крови пациентов.
Обеспокоенность настолько остра, что некоторые группы врачей подняли противоречивую возможность давать профилактические разжижители крови каждому с ковид-19 - даже тем, кто достаточно хорошо переносит болезнь дома.
Сгустки крови, в которых красная жидкость становится гелеобразной, по-видимому, являются противоположностью того, что происходит при лихорадке Эбола, Денге, Лассе и других геморрагических лихорадках, которые приводят к неконтролируемому кровотечению. Но они на самом деле являются частью одного и того же явления - и могут иметь такие же разрушительные последствия.
Вскрытие показало, что легкие некоторых людей заполняются сотнями микротромбов. Странствующие сгустки крови большего размера могут разрываться и распространяться на мозг или сердце, вызывая инсульт или сердечный приступ. В субботу 41-летнему актеру Бродвея Нику Кордеро ампутировали правую ногу после заражения новым коронавирусом и тромбов, которые блокировали кровь до пальцев ног.
Льюис Каплан, врач из Университета Пенсильвании и глава Общества неотложной медицинской помощи, сказал, что каждый год врачи лечат людей с осложнениями свертывания, от больных раком до жертв тяжелой травмы, «и они не сгущаются подобным образом».
«Проблема в том, что, хотя мы понимаем, что есть сгусток, мы еще не понимаем, почему есть сгусток», - сказал Каплан. «Мы не знаем. И поэтому мы напуганы ».
"Это подкралось к нам"
Первым признаком того, что что-то шло не так, было в ногах, которые стали синими и опухшими. Даже у пациентов, разжижающих кровь в отделении реанимации, развивались сгустки - что не редкость для одного или двух пациентов в одном отделении, но не для многих одновременно. Затем последовало засорение диализных аппаратов, которые фильтруют примеси в крови, когда почки выходят из строя и застревали несколько раз в день.
«Было всеобщее понимание того, что это нечто иное», - сказал Куперсмит.
Затем пришли вскрытия. Когда они открыли легкие некоторых умерших пациентов, они ожидали найти признаки пневмонии и повреждения крошечных воздушных мешочков, которые обмениваются кислородом и углекислым газом между легкими и кровотоком. Вместо этого они нашли крошечные сгустки везде.
Встречи проводились в некоторых крупнейших медицинских центрах страны. Tufts. Yale-New Haven. The University of Pennsylvania. Brigham and Women’s. Columbia-Presbyterian. Обменивались теориями. Обсуждали лечение.
Хотя по биологии не было единого мнения о том, почему это происходит и что с этим можно сделать, многие пришли к выводу, что сгустки могут быть причиной значительной доли смертей в США от covid-19 - возможно, объясняя, почему так много людей умирает дома.
Оглядываясь назад, можно было заметить, что проблемы с кровью были проблемой и в Китае, и в Италии, но это была скорее сноска в исследованиях и призывах к обмену информацией, которые были сосредоточены на разрушении легких при болезни.
«Это подкралось к нам. Мы не слышали об этом на международном уровне », - сказал Грег Пьяцца, специалист по сердечно-сосудистым заболеваниям в Brigham and Women's, который начал исследование осложнений кровотечения у covid-19.
Хелен У. Баучер, специалист по инфекционным заболеваниям в Медицинском центре Тафтса, сказала, что нет никаких оснований полагать, что с вирусом в Соединенных Штатах все по-другому. Скорее всего, по ее словам, эта проблема была более очевидной для американских врачей из-за уникальной демографии пациентов в США, в том числе большого процента заболеваний сердца и ожирения, которые делают их более уязвимыми к разрушительному действию тромбов. Она также отметила небольшие, но важные различия в мониторинге и лечении пациентов в отделениях интенсивной терапии в этой стране, которые облегчили бы обнаружение сгустков.
«Частично это связано с тем, что у нас есть такие невероятные отделения интенсивной терапии», - сказала она.
Ведущая причина смерти
Сердечно-сосудистая система организма часто описывается как сеть улиц с односторонним движением, которые соединяют сердце с другими органами. Кровь - это транспортная система, ответственная за перемещение питательных веществ в клетки и их удаление. Простуда или порез на пальце могут привести к изменениям, которые помогают восстановить повреждение, но когда тело подвергается более серьезной травме, кровь может чрезмерно реагировать, приводя к дисбалансу, который может вызвать чрезмерные сгустки или кровотечение, а иногда и то, и другое.
Ученые называют это «гемостатическим расстройством». В математике нарушение - это перестановка, в которой ни один элемент не находится в своем первоначальном положении.
Харлан Крумхольц, специалист по сердечно-сосудистым заболеваниям в больничном центре Йель-Нью-Хейвен, сказал, что никто не знает, являются ли осложнения крови результатом прямого нападения на кровеносные сосуды или гиперактивной воспалительной реакции на вирус со стороны иммунной системы пациента.
«Одна из теорий заключается в том, что, когда тело так активно борется с захватчиком, оно начинает потреблять факторы свертывания, которые могут привести к образованию тромбов или кровотечению. В Эболе баланс был больше к кровотечению. В covid-19 больше сгустков крови », - сказал он.
Голландское исследование, опубликованное 10 апреля в журнале Thrombosis Research, предоставило больше доказательств того, что проблема широко распространена, обнаружив, что у 38 процентов из 184 пациентов с covid-19 в отделении интенсивной терапии была аномально свертывающаяся кровь. Исследователи назвали это «консервативной оценкой», потому что многие из пациентов все еще были госпитализированы и подвергались риску дальнейших осложнений.
Ранние данные из Китая по выборке из 183 пациентов показали, что более 70 процентов пациентов, умерших от covid-19, имели небольшие сгустки, развивающиеся по всему кровотоку.
Хотя острый респираторный дистресс-синдром по-прежнему является основной причиной смерти у пациентов с covid-19, осложнения с кровью не сильно отстают, говорит Бехнуд Бикдели, студент четвертого курса Медицинского центра в Ирвинге Колумбийского университета, который помог разместить статью о тромбах в журнале Американского колледжа кардиологов.
«Я полагаю, что это одна из трех основных причин смерти и ухудшения состояния пациентов с covid-19», - сказал он.
Это признание побуждает многие больницы изменить свое мнение о болезни и справиться с ней. Когда впервые появился новый коронавирус, Центры по контролю и профилактике заболеваний и другие лица ставят астматиков на первое место в списке тех, кто может оказаться наиболее уязвимым. Но европейские исследователи, пишущие в журнале Lancet, отметили, что «поразительно», насколько недопредставленными были больные астмой. Ранее в этом месяце, когда штат Нью-Йорк обнародовал данные об основных хронических проблемах со здоровьем у тех, кто умер от covid-19, астмы среди них не было. Вместо этого они были почти все сердечно-сосудистые заболевания.
Некоторые медицинские центры начали давать всем госпитализированным больным covid-19 небольшие дозы разжижителей крови в качестве профилактических мер, и многие из них корректируют дозы в сторону увеличения для наиболее тяжело больных. Задача состоит в том, что чем больше вы даете, тем выше опасность нарушения баланса в другом направлении и кровотечения у пациента.
Еще одна большая загадка, которую врачи надеются пролить свет на проблему с кровью, заключается в том, почему некоторые родильные дома рушатся во время или после родов.
В статье, опубликованной в Американском журнале акушерства и гинекологии MFM в конце марта, подробно рассказывается о том, как две женщины без предшествующих симптомов ковид-19 оказались в реанимации. Первым был 38-летний пациент Медицинского центра Ирвинга в Нью-Йорке, Пресвитериане / Колумбийском университете на Манхэттене, у которого во время родов с кесаревым сечением поднялась температура 101,3 и началось обильное кровотечение. Вторая женщина, 33 года, также перенесла кесарево сечение, но на следующий день у нее начался кашель, который перерос в дыхательную недостаточность. Ее сердце билось нерегулярно, и ее кровяное давление подскочило до 200/90.
Несколько врачей-исследователей заявили, что связь между ковидом-19, сгустками крови и беременными женщинами является «областью интересов». Женщины во время родов могут испытывать осложнения, связанные со свертываемостью и кровотечением, из-за вовлечения богатой кровью плаценты, но возможно, что ковид-19 может вызывать дополнительные случаи, заставляя некоторые женские тела «терять равновесие».
«Существует много спекуляций», - сказал Крумхольц. «Это одна из неприятных вещей об этом вирусе. Мы все еще в темноте.
Мирная » 21 апр 2020, 23:13 
